Jak poznáte, že máte reflux žluči?

Reflux žluči – syndrom, který poměrně často doprovází nejčastější onemocnění horního trávicího kanálu: chronická gastritida, peptický vřed žaludku a dvanáctníku, gastroezofageální refluxní choroba.

Pod žlučNebo zásadité, reflux Obecně se uznává retrográdní tok žluči z duodena do anatomicky vyšších orgánů – žaludku, jícnu a dokonce i dutiny ústní. Pokud je reflux žaludečního obsahu do jícnu do určité míry normální – tzv. fyziologický reflux, pak je reflux žluči patologií. Výška žlučníku reflux možná duodenogastrický, duodenogastroezofageální и duodenogastroezofageální [7, 9].

Duodenogastrický reflux častěji způsobena nedostatečností funkce uzávěru pyloru, chronickou duodenostázou a přidruženou hypertenzí v duodenu. Takové poruchy jsou zpravidla častěji výsledkem anatomických změn spojených s chirurgickým zákrokem: gastrektomie, gastroenterostomie, enterostomie, vagotomie, cholecystektomie. Do značné míry je to způsobeno rozvojem funkčních poruch — diskoordinací motoricko-evakuační funkce horních částí trávicího kanálu. Duodenogastroezofageální reflux spojené s dalším poškozením tonu a kontraktility dolního jícnového svěrače.

V současné době byly identifikovány následující mechanismy rozvoje refluxu žluči:

— selhání svěrače: obsah duodena se může volně dostat do žaludku a jícnu přes pylorický a dolní jícnový svěrač;

– antroduodenální dysmotilita – porušení koordinace mezi antrální, pylorickou částí žaludku a dvanácterníkem, které řídí směr toku duodenálního obsahu; — odstranění přirozené antirefluxní bariéry (po částečné gastrektomii).

Refluxát při refluxu žluči se skládá z více než jen žluči. Obsahuje také duodenální šťávu a pankreatické enzymy. Přítomnost těchto látek v žaludku je jednou z nejčastějších příčin vývoje chemická gastritida (gastritida C). Refluxní gastritida (alkalická refluxní gastritida) je považována za ojedinělou formu onemocnění, spojenou právě s refluxem obsahu dvanáctníku do žaludku, který má škodlivý účinek v důsledku neustálého traumatu žaludeční sliznice složkami refluxátu. Žlučové kyseliny, které mají detergentní vlastnosti, podporují solubilizaci lipidů v membránách povrchového epitelu. Tento účinek závisí na koncentraci, úrovni konjugace a hydroxylace žlučových kyselin a, což je velmi důležité, na pH žaludečního obsahu. Při nízkých hodnotách posledně jmenovaných pouze konjugáty taurinu poškozují sliznici za takových podmínek; Naopak při vysokých hodnotách pH, ​​které jsou typické zejména pro pahýl resekovaného žaludku, mají nekonjugované a dihydroxylové žlučové kyseliny výrazně větší škodlivé vlastnosti než konjugované a trihydroxylové [2,10,12].

Jistou roli při poškození žaludečního epitelu hraje i lysolecitin, vznikající při duodenální hydrolýze lecitinu pankreatickou fosfolipázou A. Je známo, že povrch sliznice je hydrofobní. To je způsobeno absorpcí povrchově aktivních fosfolipidů vnější membránou epiteliálních buněk. V experimentálních podmínkách se ukázalo, že taková hydrofobnost prudce klesá po krátkodobé inkubaci kousku sliznice v médiu obsahujícím deoxycholát sodný: to se vysvětluje vlivem žlučových kyselin na fosfolipidy buněčných membrán [8,13].

Výsledkem neustálého poškozování žaludeční sliznice střevním obsahem jsou dystrofické a nekrobiotické změny v žaludečním epitelu Morfologické změny jsou stereotypní: foveální hyperplazie, edém a proliferace buněk hladkého svalstva v lamina propria na pozadí středně těžkého zánětu. Foveální hyperplazie je definována jako expanze slizničních buněk. U refluxní gastritidy pokrývá výhradně povrchový epitel a tím se liší od gastritidy typu B (Helicobacter), která se vyznačuje hyperplazií nejen povrchového, ale i důlkového epitelu žaludeční sliznice. Epitel se stává ostře zploštělým, bazofilním, nasyceným RNA a téměř bez hlenu. V epiteliálních buňkách je pozorována hrubá vakuolizace cytoplazmy, pyknóza jader, nekrobióza a nekróza, která je považována za počátek tvorby erozí. Postupem času přibývají atrofické změny doprovázené progresí proliferačních procesů a rozvojem dysplazie různé závažnosti, což zvyšuje riziko malignity [1, 6].

Při duodenogastroezofageálním refluxu působí duodenální obsah jako další (spolu se žaludečním obsahem) patogenetický faktor při rozvoji poškození jícnu Duodenogastroezofageální reflux může teoreticky zhoršit gastroezofageální reflux dvěma způsoby:

– zvýšení intragastrického tlaku a tím zvýšení rizika gastroezofageálního refluxu;

– přidání nových složek, jako je duodenální obsah, se žlučovými kyselinami a pankreatickými enzymy, což je potenciálně škodlivé pro sliznici jícnu.

V posledních letech se množství důkazů o patogenetické roli duodenálního refluxátu při rozvoji Barrettův jícen – jedna z komplikací gastroezofageální refluxní choroba. Barrettův jícen je v současnosti považován za vysoce rizikové onemocnění adenokarcinom jícnu. Studie prokázaly, že poškození žaludeční sliznice duodenálním obsahem vede k rozvoji nejen „chemické“ gastritidy, u které jsou zřejmé otoky a střevní metaplazie, ale také „specializované“ střevní metaplazie, což je specifický znak Barrettova jícnu [3] .

Klinické projevy refluxu žluči nejsou různé. U většiny pacientů je refluxní gastritida asymptomatická. V některých případech se však může objevit pálivá bolest v epigastrické oblasti, nevolnost, zvracení smíšené se žlučí a příznaky dumpingového syndromu. U duodenogastroezofageálního refluxu je většina pacientů také charakterizována absencí potíží. Současně se mohou příležitostně objevit následující projevy: regurgitace potravy, pálení žáhy, mono- a dysfagie, hořkost v ústech, nevolnost, zvracení žluči, bolest na hrudi. Pro Barrettův jícen nejsou žádné charakteristické klinické příznaky. To se vysvětluje skutečností, že změněný sloupcový epitel jícnu je méně citlivý na dráždivé látky, zejména na refluxát, než přirozený dlaždicový epitel. Proto asi třetina pacientů s Barrettovým jícnem nemá vůbec žádné příznaky gastroezofageálního refluxu a u zbytku jsou extrémně mírné.

Při diagnostice chronické refluxní gastritidy se bere v úvahu přítomnost bolesti a/nebo pocitu tíhy v epigastrické oblasti po jídle, zejména po operaci (resekce žaludku, vagotomie, cholecystektomie) a při chronické střevní neprůchodnosti. Fibrogastroduodenoscopy odhalí fokální hyperémii a otok žaludeční sliznice. Žaludeční obsah je žlutý. Vrátník, ze kterého po částech vytéká žluč do žaludku, se rozevře. Při studiu biopsií žaludeční sliznice se odhalí hyperplazie důlkového epitelu, nekrobióza a nekróza epiteliálních buněk, otok a překrvení lamina propria bez známek těžkého zánětu, někdy i známky těžké atrofie. Jako metodu funkční diagnostiky využívají 24hodinové měření pH, která umožňuje posoudit profil intragastrického pH, a skiaskopie žaludku, při které je charakteristickým znakem regurgitace barya z duodena do žaludku [4, 5, 11].

Diagnostika gastroezofageálního refluxu je založena na monitorování pH. Současně se hodnotí frekvence a výška refluxu, přítomnost epizod žluči, kyselého a/nebo smíšeného refluxu během dne (při refluxu žluči jsou hodnoty intragastrického pH >7). Je třeba poznamenat, že většina pacientů nemusí mít známky ezofagitidy (hyperémie, erozívně-ulcerózní destrukce sliznice jícnu) zjištěné při ezofagogastroskopii, a to ani při závažných potížích. Jedná se o nejčastější klinickou variantu gastroezofageální refluxní choroby. neerozivní gastroezofageální refluxní choroba.

Diferenciální diagnostika by měla být provedena u kyselého gastroezofageálního refluxu, karcinomu jícnu, peptických vředů horního zažívacího traktu. Je třeba zvláště poznamenat, že často doprovází duodenogastrický reflux peptické vředy žaludku a dvanáctníku, kdy je narušena motoricko-evakuační koordinace, s hojením vředů a ústupem zánětu ve sliznici gastroduodenální zóny však refluxní jevy zpravidla mizí.

Lékařský léčba refluxu žluči provádí v kombinaci se základní terapií základního onemocnění. Je zaměřena na neutralizaci dráždivého účinku složek duodenálního obsahu na sliznice žaludku a jícnu, zajištění jejich dostatečného vyprazdňování a clearance,

K léčbě refluxní gastritidy a gastroezofageální refluxní choroby se používají prostředky, které urychlují vyprazdňování žaludku a jícnu a zvyšují tonus dolního jícnového svěrače. Mezi nejúčinnější z nich patří selektivní prokinetika (motilium, cisaprid). V případech, kdy je onemocnění doprovázeno zvýšenou tvorbou kyselin, je nutné předepisovat antisekreční léky (přednostně by měly být podávány inhibitory protonové pumpy poslední generace – Contraloka, Pariet, Nexium). K chemické vazbě žlučových kyselin a lysolycetinu v refluxátu se tradičně používají antacida (fosfalugel, Maalox), která nesnižují tvorbu kyseliny chlorovodíkové, což je důležité zejména při zachování nebo snížení žaludeční sekrece. Kromě toho mají antacida cytoprotektivní vlastnosti (zvyšují produkci mucinu a bikarbonátů), což má příznivý účinek na sliznici gastroduodenální zóny, protože produkce posledně jmenovaných klesá při refluxu žluči. Pro účely cytoprotekce se také doporučuje předepisovat sukralfát 1 g 3-4x denně v období mezitrávicího traktu.

Antisekreční léky, prokinetika a antacida přitom nejsou dostatečně účinné k odstranění žlučového reflexu. Standardní léčba refluxu žluči za lék se považuje kyselina ursodeoxycholová – ursofalk. Smyslem jejího použití je, že kyselina ursodeoxycholová má tendenci měnit zásobu žlučových kyselin z toxických na netoxické. Jinými slovy, vlivem ursofalku dochází k přeměně žlučových kyselin obsažených v refluxátu na formu rozpustnou ve vodě, která méně dráždí sliznici žaludku a jícnu. Při léčbě Ursofalkem ve většině případů příznaky jako hořké říhání, břišní potíže, zvracení žluči vymizí nebo jsou méně intenzivní.

Výzkumy z posledních let ukázaly, že při refluxu žluči je třeba považovat za optimální dávku Ursofalku 500 mg denně (1 mg ve 250 dávkách). Délka léčby je minimálně 2 měsíce.

To znamená, že žlučový reflux, který se vyskytuje poměrně často, není samostatným onemocněním, ale syndromem, který doprovází řadu onemocnění horního trávicího kanálu: chronická gastritida, gastroezofageální refluxní choroba, peptické vředy žaludku a dvanáctníku. Žlučový a duodenální obsah, který je součástí refluxátu, v kontaktu se sliznicemi žaludku a jícnu způsobuje další poruchy (zánětlivé, destruktivní a dysplastické) v povrchovém epitelu. Při léčbě onemocnění doprovázených refluxem žluči je vhodné doplnit základní terapii o kyselina ursodeoxycholová, protože tento lék lze považovat za patogenetické činidlo.

1. Aruin L.I., Kapuller L.L., Isakov V.A. Morfologická diagnostika nemocí žaludku a střev. – M.: Triáda – X, 1998. – 496 s.

2. Babak O.Ya., Fadeenko G.D. Gastroezofageální refluxní choroba – K.: Interpharma, 2000. – 175 s.

3. Belova E.V., Vakhrushev Ya.M. Charakteristika agresivních protektivních faktorů u erozivních lézí sliznice gastroduodenální zóny // Terapeut arch. – 2002. – č. 2. – S. 17-20.

4. Vakhrushev Ya.M., Nikishina E.V. Komplexní studium patogenetických mechanismů erozivních lézí žaludku a duodena // Poc. gastroenterol. časopis – 1998.- č. 3. – S. 22-29.

5. Gončarik I.I. Klinická gastroenterologie. – Minsk: Interpressservice, – 2002. – 334 s.

6. Tkachenko E.I., Golofeevsky V.Yu., Sablin O.A. Klinické a funkčně-morfologické znaky chronické refluxní gastritidy // Poc. gastroenterol. časopis – 1999. – č. 1. – S. 9-17.

7. Frolkis A.V. Funkční onemocnění trávicího traktu – L.: Medicína, – 1991. – 221 s.

8. Dixon M., Neville P., Mapsfone N. a kol. Žlučová refluxní gastritida a Barrettův jícen: Další důkaz o roli duodenogastroezofageálního refluxu? / GUT 2001, 49:359-363.

9. Fiorkermeier V. Cholestatic Liver Disease, Dr Falk Pharma GmbH, 2001, 118 r.

10. Neuberger J. Imunitní účinky kyseliny ursodeoxycholové In: Berg P., Lohse A., Tiegs G., Wendel A. Autoimmune Liver Disease. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, Londýn, 1997, s. 93-103,

11. Sfendal S. Praktický průvodce testováním funkce gastrointestinálního traktu Medtronic Synectics, 1997, 280 rublů.

12. Stefaniwsky A. ef al. Léčba žlučové refluxní gastritidy kyselinou ursodeoxycholovou. Gastroenterol. 89. 1000-1004, 1985.

13. Ventura P. a spol. Dvojitě zaslepená kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti kyseliny taurohyodeoxycholové při léčbě dyspeptických poruch spojených se žlučovými kameny nebo jinými jaterními poruchami // Clin. Drug Invest. 11:77-83.

Jak diagnostikovat reflux žluči: Primární diagnóza refluxu žluči bude vyžadovat fibrogastroduodenoscopy (FGDS) nebo ultrazvuk břišní dutiny a následnou konzultaci s gastroenterologem. Jako další vyšetření může lékař na základě výsledků studie předepsat:

• Rentgenový snímek žaludku s kontrastem
• ambulantní testy kyseliny
• jícnová impedance.

Který lékař léčí reflux žluči: Pokud máte příznaky refluxu žluči, měli byste se nejprve poradit s gastroenterologem.

K refluxu žluči dochází, když se žluč vrací zpět do žaludku nebo jícnu. Stav může být doprovázen refluxem žaludeční kyseliny do jícnu. Žaludeční reflux může vést k gastroezofageální refluxní chorobě (GERD), potenciálně závažnému problému, který způsobuje podráždění a zánět tkáně v jícnu. Na rozdíl od refluxu žaludeční kyseliny nelze reflux žluči zcela kontrolovat dietou nebo změnami životního stylu. Léčba zahrnuje léky nebo v závažných případech chirurgický zákrok.

Příznaky refluxu žluči

Reflux žluči může být obtížné odlišit od refluxu žaludeční kyseliny. Příznaky jsou podobné a oba stavy se mohou vyskytovat současně. Příznaky a příznaky refluxu žluči zahrnují:

• bolest v horní části břicha
• časté pálení žáhy – pocit pálení na hrudi, který se někdy šíří do krku, stejně jako kyselá chuť v ústech
• nevolnost
• zvracení žluči
• kašel nebo chrapot
• neúmyslné hubnutí.

Který lékař diagnostikuje a léčí reflux žluči?

Domluvte si schůzku s gastroenterologem, pokud pociťujete časté příznaky refluxu nebo pokud rychle ztrácíte váhu, aniž byste se snažili.

Pokud po stanovení diagnózy GERD a užívání léků necítíte úlevu, poraďte se s gastroenterologem. Může být zapotřebí další léčba refluxu žluči.

Příčiny refluxu žluči

Žluč je nezbytná pro trávení tuků, stejně jako pro odstraňování opotřebovaných červených krvinek a některých toxinů z těla. Žluč je produkována v játrech a uložena ve žlučníku. Požití potravy obsahující i malé množství tuku způsobuje, že žlučník vylučuje žluč, která proudí tenkou trubicí do dvanáctníku.

Reflux žluči do žaludku

Žluč a potrava se mísí v duodenu a přecházejí do tenkého střeva. Pylorická chlopeň je těžký prstenec svalu umístěný na výstupu ze žaludku. Obvykle se otevře jen mírně, aby se najednou uvolnilo asi 3,75 mililitrů zkapalněných potravin. V případě refluxu žluči se chlopeň správně neuzavře a žluč je vyplavována zpět do žaludku. To může vést k zánětu žaludeční sliznice.

Reflux žluči do jícnu

Žluč a žaludeční kyselina se mohou vrátit zpět do jícnu, pokud jiná svalová chlopeň, dolní jícnový svěrač, nefunguje správně. Dolní jícnový svěrač odděluje jícen a žaludek. Obvykle se ventil otevře dostatečně dlouho, aby umožnil průchod potravy do žaludku. Pokud ale zeslábne, může se žluč vyplavit zpět do jícnu.

Žlučový reflux může být způsoben:

• chirurgické komplikace. Operace žaludku, včetně úplného nebo částečného odstranění, bypass
• peptické vředy. Peptický vřed může zablokovat pylorickou chlopeň, takže se neotevře nebo nezavře správně. Stagnace potravy v žaludku může způsobit zvýšení tlaku v žaludku a umožnit návrat žluči a žaludeční kyseliny do jícnu
• operace žlučníku. Reflux žluči je mnohem častější u lidí, kterým byl odstraněn žlučník.

Komplikace

Žlučová refluxní gastritida je spojena s rakovinou žaludku. Kombinace refluxu žluči a refluxu kyseliny také zvyšuje riziko následujících komplikací:

• GERD. Tento stav způsobuje podráždění a zánět jícnu a je nejčastěji spojen s nadbytkem kyseliny.
• Barrettův jícen. Tento závažný stav může nastat, když dlouhodobé působení žaludeční kyseliny a žluči poškodí tkáň v dolní části jícnu. Poškozené buňky jícnu mají zvýšené riziko, že se stanou rakovinnými
• rakovina jícnu. Existuje souvislost mezi refluxem kyseliny a žluči a rakovinou jícnu, kterou lze diagnostikovat až v pokročilých stádiích. Studie na zvířatech prokázaly, že samotný reflux žluči může způsobit rakovinu jícnu.

Diagnóza refluxu žluči

Gastroenterologovi obvykle ke stanovení diagnózy stačí popis příznaků a znalost anamnézy. Rozlišení kyselého refluxu od žlučového refluxu je však obtížné. To vyžaduje další vyšetření:

• Ultrazvuk břišní dutiny
• Rentgenový snímek žaludku s kontrastem
• fibrogastroskopie. Do hrdla se vloží tenká ohebná trubice s kamerou. Endoskop může ukázat žluč, peptické vředy nebo zánět v žaludku a jícnu
• ambulantní testy kyseliny. Tyto testy používají senzor k měření kyselosti k určení, kdy a jak dlouho se kyselina refluxuje do jícnu. Ambulantní testy kyseliny mohou pomoci lékaři vyloučit reflux kyseliny. Při jednom testu se do jícnu zavede přes nos tenká ohebná hadička se sondou na konci. Sonda měří kyselost jícnu po dobu 24 hodin. V jiném testu, nazývaném Bravo test, se při endoskopii připojí sonda ke spodní části jícnu a katétr se odstraní.
• jícnová impedance. Tento test měří, zda je plyn nebo kapalina absorbována do jícnu. Je to užitečné pro lidi, kteří regurgitují žluč, která nebyla detekována kyselinovou trubicí. Stejně jako u standardního sondování se při impedančním testování jícnu používá sonda, která se zavádí do jícnu pomocí katétru.

Specializace: Terapeut

Lékařské zkušenosti: 30 let

Místo recepce: MRI centrum a klinika RIORIT