Jakou barvu má ascitická tekutina?

Článek uvádí data kombinovaná jako praktický průvodce pro praktické lékaře, gastroenterology, hepatology a na základě doporučení EASL (European Association for the Study of the Liver, 2010), AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases, 2009), i výsledky velkých klinických studií [1, 2].

KLÍČOVÁ SLOVA: jaterní cirhóza, encefalopatie, ascites

Tabulka 1. Úrovně důkazů
Tabulka 2. Kvalita doporučení
Tabulka 3. Úroveň doporučení
Rýže. 1. Ascites (počítačová tomografie)
Rýže. 2. Frekvence výskytu etiologických faktorů ascitu
Tabulka 4. Klasifikace příčin ascitu podle systémů a orgánů
Rýže. 3. Ascites 3. stupně
Tabulka 5. Klasifikace ascitu (IAC, 2003)
Tabulka 6. Dávkovací režimy albuminu

1. Obecná ustanovení

Každý bod doporučení je založen na datech z randomizovaných klinických studií a má odpovídající úroveň důkazů (tab. 1–3).

Všimněte si, že při určování stupně doporučení neexistuje přímý vztah mezi úrovní průkaznosti dat a stupněm doporučení. Například absence důkazů na vysoké úrovni nevylučuje možnost učinit doporučení úrovně A, pokud existují rozsáhlé klinické zkušenosti a bylo dosaženo konsenzu. Při určování stupně doporučení je důležitým faktorem kvalita vědeckých důkazů, na nichž jsou založena, ale musí být zvážena s výhodami a nevýhodami, užitečností a náklady.

Tato doporučení jsou vyvinuta pro použití u dospělých pacientů (starších 18 let), u kterých je rozvoj edematózně-ascitického syndromu spojen s jaterní cirhózou.

1.1. Definice ascitu

Ascites je patologické nahromadění tekutiny v dutině břišní (obr. 1).

Nejčastější příčinou ascitu je jaterní cirhóza (81 % případů) [3], následuje rakovina, pak smíšené příčiny, obvykle jaterní cirhóza s přeměnou v hepatocelulární karcinom (HCC). Příčiny ascitu, jako je srdeční selhání, tuberkulóza a onemocnění slinivky břišní, nepřesahují četnost výskytu 5 % (obr. 2).

1.2. Klasifikace příčin ascitu podle systémů a orgánů

Pokud je ascites zvažován ve vztahu ke konkrétním orgánům, budou dominovat játra a jejich cévy – až 90 % všech příčin rozvoje ascitu (tab. 4).

Jak je patrné z prezentovaných údajů, navzdory skutečnosti, že převážná většina případů ascitu se vyvíjí na pozadí patologie jater, existuje řada onemocnění, které vyžadují diferenciální diagnostiku.

1.3. Lékařský a společenský význam ascitu

Otázka rozvoje edematózně-ascitického syndromu je akutní. Faktem je, že tato komplikace jaterní cirhózy se vyvine u 60 % pacientů do deseti let od okamžiku zjištění kompenzované jaterní cirhózy [4, 5] a je markerem nepříznivého výsledku: během prvního roku od vzniku ascitu , podíl úmrtí je 40 %, pětileté přežití nepřesahuje 50 % [1, 5, 6].

1.4. Klinická klasifikace ascitu

Pro praktické použití je nejvhodnější klasifikace vyvinutá v roce 2003 IAC (International Ascitic Club). Zohledňuje závažnost ascitu a terapeutická opatření v závislosti na jeho stupni (tab. 5).

Přečtěte si více

Jak správně pít olivový olej?

Ascites 1. stupně tedy není vizuálně diagnostikován. Metody pro jeho stanovení zahrnují sonografické a/nebo radiační výzkumné metody. Takový ascites nevyžaduje terapii. Ascites 2. stupně lze stanovit poklepovými metodami a zpravidla je provázen fluktuačními jevy. Terapeutické taktiky pro tento typ ascitu zahrnují omezení příjmu soli v potravě a předepisování adekvátní diuretické terapie. Ascites 3. stupně je obvykle charakterizován přítomností napjaté přední břišní stěny (obr. 3), vyžadující volumetrickou paracentézu, omezení příjmu soli v dietě a předepisování adekvátní diuretické terapie.

2. Metody diagnostiky ascitu

Mezi hlavní stížnosti pacientů s jaterní cirhózou v přítomnosti ascitu patří zvýšený objem břicha, přírůstek hmotnosti, otoky nohou atd. Při fyzikálním vyšetření lze přítomnost ascitu ověřit poklepem, v poloze na zádech i ve stoje.

Instrumentální metody potvrzující přítomnost ascitu mohou zahrnovat ultrazvuk, magnetickou rezonanci a počítačovou tomografii.

Za hlavní specifické metody diagnostiky pacientů s ascitem je považována diagnostická paracentéza s analýzou ascitické tekutiny, porovnání laboratorních výsledků pro diagnostiku ascitické tekutiny a séra.

2.1. Diagnostická paracentéza: obecná ustanovení

(A1) Diagnostická paracentéza by měla být provedena u všech pacientů:

s nově diagnostikovaným ascitem;
s ascitem 2–3 stupně;
jestliže se objeví známky zhoršení celkového stavu pacienta a/nebo komplikace jaterní cirhózy.

2.2. Diagnostická paracentéza: specifické problémy

Komplikace jaterní cirhózy vyžadující diagnostickou paracentézu:

progrese jaterní encefalopatie (HE);
přítomnost známek krvácení z křečových žil (jícen, žaludek, konečník);
známky systémové zánětlivé reakce (horečka, zimnice, leukocytóza, posun vzorce leukocytů doleva, zvýšená hladina C-reaktivního proteinu, zvýšená sedimentace erytrocytů, pozitivní prokalcitoninový test, pozitivní sérová kultivace);
známky rozvoje hepatorenálního syndromu (HRS).

2.3. Diagnostika spontánní bakteriální peritonitidy

(A1) Při provádění diagnostické paracentézy by měla být provedena diagnóza k vyloučení spontánní bakteriální peritonitidy (SBP). SBP je nainstalován, pokud jsou splněna následující kritéria:

absolutní počet neutrofilních leukocytů > 250/mm 3;
stanovení pozitivního růstu kultury při inokulaci ascitické tekutiny;
snížení hladiny proteinu v ascitické tekutině o 0,4 svědčí pro pankreatickou genezi ascitu, přítomnost perforace dutého orgánu);
bilirubin (diferenciální diagnóza s perforací žlučových cest);
triglyceridy (poškození lymfatického kanálu);
laktátdehydrogenáza (diferenciální diagnostika se zánětlivým procesem v dutině břišní, onkopatologie).

3. Léčba pacientů s jaterní cirhózou v přítomnosti ascitu

3.1. (B1) Přítomnost ascitu stupně 2–3 vyžaduje diskusi o chirurgické taktice

U všech pacientů s ascitem stupně 2–3 je zvažován transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS) jako metoda chirurgické symptomatické léčby. Dárcovská neboli ortotopická transplantace je radikální metodou léčby pacientů této kategorie. Vzhledem k tomu, že ascites výrazně zhoršuje prognózu, je třeba objektivně posoudit stav pacienta a použité konzervativní léčebné metody. Pokud je terapie neúčinná, měl by být pacient léčen na oddělení/jednotce intenzivní péče a také by měl být zařazen na čekací listinu na transplantaci jater.

3.2. (B1) Omezení příjmu soli

U pacientů s jaterní cirhózou komplikovanou ascitem omezte příjem soli na 6,9 g/den. Toto množství je považováno za ekvivalentní nekonzumaci soli jako nutriční složky.

Přečtěte si více

Jak zaúčtovat kancelářský nábytek?

3.3. Terapie, která by měla být předepsána pacientovi s jaterní cirhózou komplikovanou ascitem

3.3.1. Adekvátní diuretická terapie

Při volbě režimu diuretické terapie je třeba vzít v úvahu stupeň ascitu a přítomnost známek komplikací spojených s diuretiky.

3.3.2. Adekvátní antibiotická terapie

Profylaktická antibiotika by měla být předepsána všem pacientům s ascitem při absenci známek SBP a pacientům s úlevou od známek SBP. Lékem volby je norfloxacin 400 mg/den. Alternativní léky jsou ciprofloxacin 750 mg 1x týdně nebo kotrimoxazol (sulfamethoxazol 800 mg/den + trimethoprim 160 mg/den).

V případě potvrzení SBP je okamžitě předepsána empirická antibiotická terapie. Léky volby jsou cefalosporiny třetí a čtvrté generace v dávce 4 g/den s povinnou opakovanou diagnostickou paracentézou po 48 hodinách a pátý den užívání antibiotik za účelem sledování účinnosti antibiotické terapie. Pokud jsou použité léky neúčinné, antibiotikum se změní v souladu s přijatými terapeutickými kánony.

Pokud je první linie terapie neúčinná, je indikováno použití druhé linie diuretické terapie.

3.3.8.5. (A1) Druhou linií diuretické terapie je přidání furosemidu k maximální dávce spironolaktonu (400 mg/den):

počáteční dávka furosemidu je 40 mg ráno;
postupné zvyšování dávky furosemidu o 40 mg jednou týdně;
Maximální dávka furosemidu je 160 mg/den.

3.3.8.6. (A1) Známky účinnosti léčby diuretiky druhé linie:

pozitivní diuréza;
ztráta hmotnosti > 2 kg za týden, ale 2 kg za týden, ale 2 kg za týden, ale 2 kg za týden, ale 5 l) za předpokladu, že INR je 40 000/μl;
předpoklad: náhrada albuminem (8 g albuminu/1 l evakuované ascitické tekutiny);
dávka diuretik v den jednostupňové terapeutické paracentézy by měla být minimální a následně upravována v závislosti na stupni ascitu.

Ascites 3. stupně

3.3.8.13. (B1) Cílem diuretické terapie je zmírnit ascites minimální dávkou diuretických léků.

3.3.9. Diuretická terapie: abstinenční pravidla

Diuretická léčba veroshpironem by měla být přerušena, pokud se hladina draslíku v séru zvýší o > 6 mmol/l.
Diuretická léčba furosemidem by měla být přerušena, když hladina draslíku v séru klesne na 6 mmol/l).

Ascites je téměř nevyhnutelnou komplikací přirozeného průběhu jaterní cirhózy. To ukazuje na nepříznivou prognózu základního onemocnění. Lékařský a společenský význam ascitu je zřejmý vzhledem k vysoké pravděpodobnosti úmrtí pacientů s jaterní cirhózou. Proto byl vývoj národních doporučení pro management pacientů s tímto onemocněním založen na principech medicíny založené na důkazech, poskytujících nejúčinnější metody diagnostiky a léčby. Během několika posledních let prošel vývoj praktických doporučení pro lékaře mnoha revizemi a údaje uvedené v tomto článku spojují principy diferenciální diagnostiky, pravidla pro předepisování léčby, kritéria účinnosti používané léčby a související otázky. k neúčinnosti konzervativních opatření. S přihlédnutím ke stávající realitě by lékaři dohlížející na pacienty s dekompenzovaným onemocněním jater měli zjevně rozhodnout o zařazení pacienta na čekací listinu k transplantaci v Ruské federaci ihned po stanovení diagnózy první epizody ascitu.