Jaká léčba je předepsána pro prolaps dělohy?

Prolaps dělohy a pochvy – posunutí vnitřních pohlavních orgánů s jejich částečným nebo úplným výstupem ven z pohlavního otvoru. Při prolapsu dělohy je pociťován tlak na křížovou kost, cizí těleso v genitální štěrbině, poruchy močení a defekace, bolest při pohlavním styku a nepohodlí při chůzi. Prolaps pochvy a dělohy je rozpoznán při gynekologickém vyšetření. Léčba prolapsu dělohy je chirurgická s přihlédnutím ke stupni prolapsu a věku pacientky. Pokud není možná chirurgická léčba, doporučuje se ženám použít pesar (děložní kroužek).

• Příčiny prolapsu dělohy a pochvy
• Klasifikace
• Příznaky prolapsu dělohy
• Diagnóza prolapsu dělohy
• Léčba prolapsu dělohy
• Prognóza prolapsu dělohy
• Prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Prolaps dělohy a pochvy se považuje za kýlní výběžek, který vzniká v důsledku selhání funkcí uzavíracího aparátu – pánevního dna. Podle výsledků různých studií provedených gynekologií představuje genitální prolaps asi 30% gynekologických patologií. Výhřez dělohy a pochvy se zřídka vyvíjí izolovaně: anatomická blízkost a shodnost podpůrného aparátu pánevních orgánů způsobuje posun po genitáliích močového měchýře (cystokéla) a konečníku (rektokéla).

Rozlišuje se částečný (neúplný) prolaps dělohy, charakterizovaný posunutím pouze děložního čípku směrem ven, a úplný prolaps, kdy se celá děloha objeví mimo genitální štěrbinu. Při prolapsu dělohy se rozvíjí cervikální elongace (prodlužování). Typicky prolapsu předchází stav děložního prolapsu – určité posunutí pod normální anatomickou úroveň v pánevní dutině. Vaginálním prolapsem se rozumí posunutí, při kterém z genitální štěrbiny vystupují její přední, zadní a horní stěna.

Prolaps dělohy a pochvy

Příčiny prolapsu dělohy a pochvy

Vedoucí úlohu při vzniku prolapsu dělohy a pochvy má oslabení vazů a svalů bránice, pánevního dna a přední stěny břišní, které přestávají být schopny udržet pánevní orgány v jejich anatomické poloze. V situacích zvýšeného nitrobřišního tlaku nemohou svaly klást dostatečný odpor, což vede k postupnému posunu pohlavních orgánů směrem dolů pod tlakem působících sil.

Oslabení vazivového a svalového aparátu vzniká v důsledku porodních poranění, ruptur hráze, vícečetných těhotenství, vícečetných porodů, porodů velkých dětí, radikálních zásahů do pánevních orgánů, vedoucích ke ztrátě vzájemné opory orgánů. Prolaps dělohy je usnadněn věkem podmíněným poklesem hladiny estrogenu po menopauze, oslabením tonusu dělohy a vyčerpáním.

Další zátěž na pánevní svalstvo se rozvíjí s nadváhou, stavy doprovázenými zvýšeným nitrobřišním tlakem (kašel, chronická bronchitida, bronchiální astma, ascites, zácpa, nádory pánve atd.). Rizikovým faktorem prolapsu dělohy je těžká fyzická práce, zejména v pubertě, po porodu a v menopauze. Nejčastěji k prolapsu dělohy a pochvy dochází ve stáří, ale někdy se rozvine i u mladých nulipar s vrozenou poruchou inervace pánevního dna nebo svalovou hypoplazií.

Při vzniku genitálního prolapsu hraje roli poloha dělohy. V normální poloze (anteverze-anteflexe) je děloha podepřena svaly pánevního dna, stydkými kostmi a stěnami močového měchýře. Retroverzí a retroflexí dělohy jsou vytvořeny předpoklady pro vznik kýlního otvoru, prolapsu poševních stěn a následně dělohy a přívěsků. Vlivem natažení vazivového aparátu je narušena vaskularizace, trofismus a odtok lymfy. Zástupci kavkazské rasy častěji trpí prolapsem dělohy a pochvy; U afroamerických a asijských žen je patologie méně častá.

Klasifikace

Na základě stupně posunutí dělohy se rozlišují 4 stupně prolapsu.

• na I stupeň (vynechání dělohy) dochází k určitému posunu těla dělohy směrem dolů, ale děložní čípek je ve vagíně.
• stupně II (počátek nebo částečný prolaps dělohy) je charakterizován umístěním zevního os děložního čípku ve vestibulu pochvy a těla dělohy v pochvě. Při namáhání se děložní čípek objevuje z genitální štěrbiny.
• na III stupně (neúplný prolaps dělohy) čípek a část těla dělohy v klidu vyčnívají z pochvy.
• na IV stupeň (úplný prolaps dělohy – prolapsus uteri) všechny části dělohy a poševní stěny se nacházejí mimo genitální štěrbinu.

Příznaky prolapsu dělohy

Klinický obraz prolapsu dělohy a pochvy se projevuje diskomfortem při chůzi, pocitem tíhy, tlaku a bolesti v křížové kosti, pocitem cizího tělesa v perineu a bolestí při pohlavním styku. Při prolapsu dělohy dochází k narušení topografie a funkcí sousedních orgánů – močového měchýře a konečníku.

Rozvoj cystokély je charakterizován mimovolním pomočováním při námaze (kašel, smích, zvedání něčeho těžkého). V závažnějších případech je močení obtížné a je možné pouze po předběžném zmenšení dělohy. Někdy dochází k akutní retenci moči, způsobené zauzlováním močové trubice. Stálá přítomnost reziduální moči v močovém měchýři vytváří příznivé podmínky pro rozvoj cystitidy, pyelonefritidy a urolitiázy. Dlouhodobě nekorigovaný prolaps dělohy může vést k hydronefróze.

S rektokélou je narušena defekace, která se projevuje neúplným nebo obtížným vyprázdněním konečníku. Postupem času se u pacientů může vyvinout kolitida, hemoroidy, insuficience análního svěrače a plynatost a fekální inkontinence.

Prolaps dělohy a pochvy vede k rozevírání genitální štěrbiny, vytváří podmínky pro infekci a rozvoj endocervicitidy. Stěny pochvy vysychají, jejich sliznice se ztenčuje nebo naopak prudce hypertrofuje. Neustálé trauma prolabovaného genitálu vede k proleženinám, trofickým vředům, pseudoerozím, otokům děložního čípku a poševních stěn a kontaktnímu krvácení. Při silném otoku a zánětlivé infiltraci dělohy může dojít k uškrcení.

Když dojde u žen v reprodukčním věku k prolapsu dělohy, změní se povaha menstruace, jako je algodismenorea a menoragie, a může se vyvinout neplodnost. Sexuální aktivita s prolapsem dělohy je možná až poté, co jsou genitálie vyrovnány. U pacientek s prolapsem dělohy se často objevují křečové žíly dolních končetin a pánve, což je spojeno s poruchou žilního odtoku.

Diagnóza prolapsu dělohy

Rozpoznání prolapsu dělohy není obtížné. Při pohledu na židli je nalezen útvar vyčnívající z genitální štěrbiny (při namáhání nebo v klidu). Po repozici vyhřezlých orgánů gynekolog provede vaginálně-břišní vyšetření, při kterém se palpací zhodnotí stav pánevního dna, děložních přívěsků, tonus a postavení m. levator.

Přítomnost cystokély se zjišťuje katetrizací močového měchýře a rektokéla digitálním rektálním vyšetřením. V případě pseudoerozí a ulcerací děložního čípku je nutné vyloučit maligní ložisko. Za tímto účelem se provádí rozšířená kolposkopie, cytologické vyšetření seškrabů a biopsie děložního čípku. Pro objasnění povahy poševní flóry během prolapsu dělohy se stěry vyšetřují na stupeň čistoty a bakteriologické kultury. Při přípravě na plastickou chirurgii zachovávající orgán, stejně jako v případě souběžné patologie dělohy, je indikován ultrazvuk pánve, ultrazvuková hysterosalpingoskopie, hysteroskopie se samostatnou diagnostickou kyretáží.

Možná se zde skrývají explicitní obrázky genitálií
Je vám více než 18 let?
Průzkumná kolposkopie: šipka označuje děložní hrdlo přesahující genitální štěrbinu

Diagnostika prolapsu dělohy a pochvy vyžaduje zapojení příbuzných specialistů – urologa a proktologa. Urologické vyšetření pacientek s prolapsem dělohy může zahrnovat celkovou analýzu moči, bakteriologickou kultivaci moči, vylučovací urografii, ultrazvuk ledvin, chromocystoskopii a urodynamické studie. Při proktologickém vyšetření se objasní přítomnost a závažnost rektokély, insuficience svěrače a hemoroidů. Prolaps dělohy se odlišuje od vaginálních cyst, děložních myomů a cervikální změny se liší od rakoviny děložního čípku.

Léčba prolapsu dělohy

Jedinou radikální metodou eliminace prolapsu dělohy a pochvy v gynekologii je chirurgická intervence. Při přípravě na operaci se ošetří ulcerace sliznice a důkladně se dezinfikuje pochva. Operační technika prolapsu dělohy závisí na stupni prolapsu, somatickém stavu a věku ženy.

V případě neúplného prolapsu dělohy u mladých žen po porodu lze provést operaci „Manchester“ včetně přední kolporafie se zkrácením hlavních vazů a kolpoperineolevatoplastiky a v případě prodloužení a hypertrofie děložního čípku, ruptur a erozí. děložního čípku – s jeho amputací. Další možností intervence u žen ve fertilním věku s prolapsem dělohy je operace, která zahrnuje přední kolporafii, kolpoperineoplastiku, ventrosuspenzi a ventrofixaci dělohy – přiložení dělohy k přední stěně břišní. V případě těžké atrofie vazů se zpevňují aloplastickými materiály.

U starších pacientek s úplným prolapsem dělohy je vhodné provést hysterektomii (kompletní odstranění dělohy) a plastickou operaci pánevního dna pomocí kolpoperineoplastiky a děložních vazů. V případě zatížené anamnézy (diabetes mellitus, struma, ateroskleróza, sklon k tromboflebitidám, těžká kardiovaskulární onemocnění, patologie plic, ledvin) a stáří, kdy jsou náročné rozsáhlé operace, je metodou chirurgické volby medián kolporafie. Po chirurgickém odstranění prolapsu dělohy je předepsána cvičební terapie zaměřená na posílení svalů, předchází se zácpě a je vyloučena těžká fyzická práce a stres.

Konzervativní terapie prolapsu dělohy a pochvy je symptomatická a zahrnuje použití děložního kroužku (pesaru), hysteroforu (podpůrný obvaz připevněný k opasku) a velkých vaginálních tamponů. Takové metody znamenají dodatečné přetahování redukovaných vaginálních stěn, což v průběhu času zvyšuje riziko prolapsu dělohy. Navíc dlouhodobé užívání pesaru může vést ke vzniku proleženin. Používání různých podpůrných pomůcek pro prolaps dělohy vyžaduje každodenní výplach pochvy a pravidelné, dvakrát měsíčně, vyšetření pacientky gynekologem.

Prognóza prolapsu dělohy

Včasná chirurgická intervence pro prolaps dělohy má příznivou prognózu. Většina žen znovu získá sociální aktivitu a sexuální život. Po intervencích na zachování orgánů je těhotenství možné. Řízení těhotenství u pacientek, které podstoupily operaci prolapsu dělohy, je spojeno s dalšími riziky a vyžaduje zvýšená opatření. Někdy i po odstranění prolapsu dělohy dochází k opakovanému prolapsu genitálu. Při paliativní léčbě prolapsu dělohy (pomocí pesaru) se často rozvíjí podráždění a otok poševní sliznice, ulcerace, proleženiny, infekce, svírání děložního hrdla v lumen prstence a tvorba rektálních a vezikovo-vaginálních píštělí.

Prevence

Prevence prolapsu dělohy a pochvy zahrnuje správnou porodnickou péči během porodu, pečlivé sešívání ruptur hráze a porodních cest, pečlivé provádění vaginálních operací a včasné chirurgické řešení drobného genitálního prolapsu. V poporodním období, aby se zabránilo prolapsu dělohy, je nutné plně obnovit stav svalů pánevního dna – jmenování speciální gymnastiky, laserové terapie a elektrické stimulace svalů pánevního dna. Preventivní význam mají hodiny fitness, cvičební terapie, vyvážená výživa, udržování optimální hmotnosti, odstranění zácpy a vyhýbání se těžké práci.