Jaké antihistaminikum je nejlepší na vosí bodnutí?

Vývojář webových stránek, novinář, editor, designér, programátor, copywriter. Pracovní zkušenosti – 25 let. Oblast zájmu: nejnovější technologie v medicíně, lékařský webový obsah, profesionální fotografie, video, webdesign.

• Příspěvek zveřejněn: 13.11.2020
• Doba čtení: 5 minuty čtení

Anafylaktická reakce (AR) na bodnutí hmyzem je rychle se rozvíjející, život ohrožující systémová reakce zahrnující nejméně 2 orgánové systémy, která se vyskytuje u lidí s přecitlivělostí na vosí, včelí nebo sršní jed.

Průměrná doba od kousnutí po život ohrožující reakci (respirační nebo srdeční zástava) je pouze 12 minut, proto je důležitá rychlá a vhodná léčba, aby se předešlo smrti. Léčba první linie AR je adrenalin, takže pacienti s alergií na hmyzí jed by měli nosit epinefrinový autoinjektor (EAI) a vědět, jak a kdy jej použít.

Tento článek popisuje klinické příznaky anafylaxe po bodnutí hmyzem, zásady léčby, poskytuje doporučení pro pacienty a lékaře, co dělat v případě anafylaxe, a také pojednává o doporučeních pro předepisování adrenalinu a dalších léků. Článek vychází z konsenzu Evropské akademie pro alergii a klinickou imunologii (EAACI) z roku 2016.

Anafylaktická reakce po bodnutí hmyzem

Imunoglobulin E se účastní patogeneze anafylaxe a jeho vazba na FCε receptory na bazofilech a žírných buňkách způsobuje sekreci buněčně zprostředkovaných mediátorů. Jiné alternativní nebo doprovodné mechanismy patogeneze nejsou známy, ale předpokládá se, že komplementový a koagulační systém jsou aktivovány společně.

Není známo, jak rychle a jak vážně se AR vyvine u konkrétního pacienta. K dispozici je několik možností:

• samoomezující anafylaxe (v důsledku endogenních samoregulačních mechanismů);
• dvoufázová reakce;
• prodloužená afinalaxie;
• smrt.

V některých případech se mohou po kousnutí objevit varovné (prodromální) příznaky, v jiných případech se příznaky anafylaxe objeví okamžitě; U dětí jsou systémové reakce obvykle mírné (asi 60 % případů) a vyskytují se pouze na kůži, zatímco asi 70 % dospělých má respirační nebo kardiovaskulární příznaky.

Léčba anafylaxe – co by měl pacient vědět?

Všichni pacienti s anamnézou kousnutí hmyzem AR by měli vždy nosit léky první pomoci a vědět, co dělat v případě AR.

Léčba první linie anafylaxe je adrenalin. Natažení léku z lahvičky do injekční stříkačky nějakou dobu trvá a ne všichni pacienti to dokážou správně, takže lze použít speciální automatické lékové pero (úroveň doporučení D). V Evropě jsou EpiPen ® AAI v dávkách 0,15 mg nebo 0,3 mg dostupné v lékárnách.

Po kousnutí hmyzem (včela, vosa atd.) by měl pacient vyhledat pomoc a zaujmout určitou pozici v souladu s převládajícími příznaky:

• Pokud převažují respirační příznaky (dušnost, sípání), měli byste se posadit.
• Pokud známky kardiovaskulárního onemocnění postupují (slabost, závratě, zrychlený srdeční tep), pacient by si měl lehnout a zvednout nohy (stupeň doporučení D).

Rychle působící antihistaminika druhé generace (AG), například levocetirizin 10 mg, cetirizin 20 mg. Děti by měly užívat dvojnásobnou dávku v závislosti na věku a glukokortikosteroidech (GCS), například prednisolon: 50 až 100 mg, 1-2 mg/kg tělesné hmotnosti u dětí.

V případě mírné systémové reakce postačí k léčbě perorální podání antihistaminika a glukosteroidu. U pacientů, kteří po kousnutí dostali specifickou imunoterapii (SIT), hypertenzi a kortikosteroidy, se systémová alergická reakce obvykle nevyvine. Použití antigenů a kortikosteroidů by však nemělo oddalovat použití adrenalinu, pokud jej pacient má a existují příznaky poškození jiných orgánových systémů než kůže.

Opožděné podání epinefrinu během záchvatu je spojeno se zvýšenou mortalitou a dvoufázovou anafylaktickou reakcí (stupeň doporučení D).

Pacienti s astmatem by také měli nosit krátkodobě působícího beta-2 adrenergního agonistu a v případě respirační tísně použít tolik inhalací, kolik je potřeba (úroveň doporučení D).

Všem pacientům přicházejícím do zdravotnického zařízení po anafylaxi by měly být poskytnuty písemné informace o tom, jak se vyhnout okřídlenému hmyzu a co dělat v případě kousnutí.

Léky první volby pro léčbu anafylaxe: Epinefrin

• Hodnota . Z praktických a etických důvodů nebyla účinnost epinefrinu jako terapie první volby pro léčbu anafylaktické reakce prokázána v prospektivních, randomizovaných nebo semirandomizovaných klinických studiích AR. Existuje však všeobecná shoda v tom, že epinefrin je základním lékem potřebným k léčbě anafylaxe, k zastavení další progrese záchvatu a prevenci život ohrožujících kardiopulmonálních systémových reakcí (úroveň doporučení C).
• Místo vpichu . Rovněž nebyly provedeny žádné prospektivní studie na lidech k vyhodnocení biologické dostupnosti a optimální dávky adrenalinu během anafylaxe (subkutánní, intramuskulární nebo intravenózní). Na základě údajů z klinických studií u zdravých dětí a dospělých by měl být adrenalin podán intramuskulárně (nejlépe do střední části stehna), jakmile je diagnostikován nebo existuje podezření na záchvat anafylaxe (stupeň doporučení A).
• Kontraindikace. Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro použití adrenalinu. Během záchvatu by měl být epinefrin podáván jak starším pacientům, tak pacientům s kardiovaskulárním onemocněním, stejně jako kojencům a dětem.
• Dávkování Doporučená intramuskulární dávka epinefrinu je 10 mcg/kg, s maximální dávkou 300 mcg pro děti a 500 mcg pro dospělé. V případě potřeby by se injekce adrenalinu měly opakovat každých 5–15 minut v závislosti na síle AR a odpovědi na léčbu.
• Zvláštní doporučení . Vzhledem k potenciálu nežádoucích reakcí na intravenózní epinefrin se takové použití doporučuje pouze v případě, že k takové reakci nedochází a existuje-li riziko zástavy srdce nebo dýchání. Inhalační adrenalin se nedoporučuje během jakékoli anafylaxe, ale v případech stridoru v důsledku laryngeálního edému lze kromě intramuskulárního epinefrinu (úroveň doporučení D) podat inhalační adrenalin (2–5 ml, 1 mg/ml).
• Vedlejší účinky adrenalinu . Neexistují žádné prospektivní klinické studie hodnotící vedlejší účinky užívání epinefrinu během AR. Ale v praxi bylo použití adrenalinu spojeno s fatálními arytmiemi, infarktem myokardu a plicním edémem v případech předávkování intravenózně ve špatném nebo příliš rychlém ředění.

Starší pacienti a lidé s onemocněním koronárních tepen nebo jinou arteriopatií jsou vystaveni zvýšenému riziku nežádoucích účinků epinefrinu. Tito pacienti však mohou být také vystaveni zvýšenému riziku srdečních reakcí v důsledku samotné anafylaxe. Zpětně je obtížné oddělit vedlejší účinky adrenalinu od anafylaktických reakcí.

Léky první volby pro léčbu anafylaxe: antihistaminika

Systémové a orální antigeny (pre-H 1 receptor) mohou být užitečné při léčbě mírných reakcí po bodnutí: kožní léze (svědění, kopřivka, angioedém), oční a nosní symptomy (úroveň doporučení B).

Neexistují však žádné přesvědčivé důkazy na podporu užívání antihistaminik během anafylaxe. I přes nedostatek důkazů je však hypertenze pro léčbu AR stále doporučována.

Léky první volby pro léčbu anafylaxe: glukokortikosteroidy

Nebyly provedeny žádné randomizované placebem kontrolované klinické studie potvrzující účinnost GCS v léčbě anafylaktických reakcí. Předpokládá se, že kortikosteroidy snižují příznaky prodloužené anafylaxe a zastavují progresi dvoufázové anafylaxe, ačkoli tento účinek nebyl prokázán (stupeň doporučení D).

Nouzový

Existuje několik studií hodnotících léčbu anafylaxe podávanou na pohotovostních odděleních a čekárnách. Výsledky ukázaly, že pacienti nebyli léčeni podle doporučení pro léčbu anafylaxe. Pacientům na pohotovosti nebyl podáván adrenalin, ztráceli čas a byli odesláni k alergologovi.

Několik praktických rad pro lékaře na pohotovosti:

• Doporučuje se pečlivá dokumentace stavu pacienta. Například měření krevního tlaku, pulsu, saturace kyslíkem;
• Je důležité zaznamenat do anamnézy všechny léky, které pacient v den injekce užíval, zejména pokud jde o inhibitory angiotenzin-konvertujícího faktoru (ACEI) a betablokátory, a jaké léky užil po kousnutí.
• Doporučuje se zdokumentovat další rizikové faktory, zejména ty, které jsou spojeny s rizikem závažnější systémové reakce. Například poloha ve stoje na začátku šoku, poloha vleže během těhotenství;
• Pokud máte pochybnosti o diagnóze anafylaxe, doporučuje se získat vzorek krevní tryptázy ke stanovení sérových hladin. Nejlepší je to udělat do 1-2 hodin, nejpozději však do 4 hodin po kousnutí;
• Po AR by měl být pacient sledován alespoň 6 hodin (stupeň doporučení D);
• Při propuštění z pohotovostního oddělení po prodělaném anafylaktickém záchvatu v důsledku bodnutí hmyzem by pacientovi měla být předepsána dávka adrenalinu v závislosti na věku a tělesné hmotnosti v případě opakovaného kousnutí a pacient by měl být odeslán k alergologovi a klinickému imunolog.

Automatický injektor adrenalinu

• Dávkování a délka jehly . V Evropě se prodávají epinefrinové pera ve dvou dávkách – 0,15 mg a 0,3 mg. Pacienti s hmotností 7,5 až 25 kg by měli být léčeni dávkami 0,15 mg a pacienti s hmotností > 25 kg by měli být léčeni dávkou 0,3 mg. V nelékařských podmínkách je doporučená dávka 0,15 mg, a to i pro kojence.
• Délka jehly . To je nejdůležitější faktor účinnosti adrenalinu během útoku, bez ohledu na model pera. To určuje, zda bude adrenalin podáván subkutánně nebo intramuskulárně. Lidé s obezitou musí být na tuto problematiku obzvláště opatrní.
• Datum vypršení platnosti . Lék musí být vyměněn po uplynutí doby použitelnosti nebo když se roztok adrenalinu zakalí.
• Nežádoucí reakce . Pacienti i lékaři se někdy užívání adrenalinu vyhýbají ze strachu z vedlejších účinků. Hlavními vedlejšími účinky jsou pocit chladu, třes, zrychlený tep. Tyto příznaky se obvykle objeví do 5 minut. po intramuskulárním podání léku. Po použití VOA nebyly hlášeny závažné nežádoucí účinky, jako jsou ventrikulární arytmie, hypertenzní krize a plicní edém.

Indikace pro použití adrenalinu pro anafylaxi

Indikace pro injekce epinefrinu se v jednotlivých zemích liší. Je dohodnuto, že všem pacientům, u kterých se po expozici známému alergenu rozvine anafylaktická reakce s respiračními nebo kardiovaskulárními příznaky, by měla být podána injekce a mělo by se jim vysvětlit, jak injektor používat.

V případě anafylaxe spojené s hmyzím jedem mohou být po záchvatu také vyžadovány injekce epinefrinu. Níže jsou uvedeny indikace pro předepisování léčby pro různé skupiny pacientů.

• Epinefrin se používá s opatrností u pacientů s anamnézou AR. Podle dostupných údajů je riziko druhého záchvatu po dalším kousnutí u dospělých 20–70 %. Děti s anamnézou rozsáhlého poškození kůže a/nebo sliznic jsou považovány za nízkorizikové a jsou vystaveny riziku systémových reakcí.
• Dospělí, kteří měli systémovou reakci po bodnutí a potvrzenou alergii na hmyzí jed, dokud nebylo dosaženo udržovací dávky.
• Děti, které po kousnutí měly nejen rozsáhlé léze kůže a sliznic, ale i reakce jiných systémů.
• Děti a dospělí se zvýšenými bazálními hladinami tryptázy nebo onemocněním žírných buněk a anamnézou systémových reakcí po bodnutí.

U pacientů s dlouhým zpožděním v léčbě je třeba zvážit použití adrenalinu, pokud se vyskytne mírná až středně závažná alergická reakce (relativní indikace). Většina odborníků se shoduje, že pokud po bodnutí dojde pouze ke kožní reakci, není epinefrin potřeba, pokud nehrozí vysoké riziko opětovné expozice (například pro včelaře).

U pacientů podstupujících specifickou imunoterapii (SIT) by měl být epinefrin podáván až do dosažení udržovací dávky během léčby. Nepanuje však shoda v tom, zda má pacient pokračovat v podávání adrenalinu, jakmile je dosaženo udržovací dávky.

Není pochyb o tom, že léčba epinefrinem by měla pokračovat u pacientů s mastocytární chorobou se zvýšenou bazální hladinou tryptázy a u pacientů s rizikovými faktory selhání léčby.

• anamnéza závažných systémových reakcí před léčbou;
• alergie na včelí jed atd.

Epinefrin by měl být předepsán také, pokud pacient užívá ACE inhibitory. Většina odborníků se domnívá, že pacienti, kteří mají pouze kožní reakce během SIT, epinefrin nepotřebují. Výjimku lze učinit, pokud přetrvává vysoké riziko opakovaného kousnutí.

Pacienti s anamnézou nekutánních reakcí a rizikovými faktory pro relaps (těžká alergie na včelí jed; těžká AR před léčbou; AR během specifické imunoterapie) by také měli nosit adrenalin.

Indikace pro více injekcí. Až 32 % pacientů vyžaduje druhou intramuskulární dávku epinefrinu. Níže jsou uvedeny pokyny pro schůzku:

• Pacienti s onemocněním žírných buněk a/nebo zvýšenými bazálními hladinami tryptázy;
• V předchozích reakcích bylo před přijetím pacienta do zdravotnického zařízení vyžadováno několik injekcí epinefrinu.
• Utrpěl těžký (téměř smrtelný) záchvat anafylaxe;
• Přístup k lékařské péči během útoku je obtížný, například z geografických důvodů;
• Pokud je dávka založená na hmotnosti příliš nízká, doporučuje se druhá injekce.

Shrnutí

Anafylaxe způsobená hmyzím jedem je život ohrožující stav, který může vést k úmrtí, pokud není pacient řádně léčen. Bohužel se pacienti i lékaři nadále vyhýbají užívání adrenalinu jako léku první volby.

Aby se předešlo smutným následkům, měli by všichni pacienti, kteří utrpěli AR, dostat informace o tom, co dělat v případě opakovaného kousnutí hmyzem AR, kdy a jak správně používat lék.