Jak vzniká píštělový trakt?

Fistula je patologický kanál, který spojuje duté orgány, přirozené nebo patologické tělesné dutiny mezi sebou (vnitřní píštěl) nebo s okolím (vnější píštěl). Projevuje se přítomností píštěle, kterou se uvolňuje hlen, hnis a obsah orgánu nebo dutiny: stolice, moč, sliny, mozkomíšní mok, žluč. Diagnostikováno na základě klinických příznaků, dat z fistulografie a dalších instrumentálních a laboratorních studií. U vnitřních píštělí se provádějí endoskopické manipulace. Léčba je určena typem patologie, může být konzervativní, chirurgická nebo kombinovaná.

ICD-10

L98.8 K31.6 K60.4 N82.0

• Příčiny píštělí
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky píštěle
  • Fistuly trávicího systému
  • Fistuly žlučníku
  • Rektální píštěle
  • Urogenitální píštěle
  • Bronchiální píštěle
  • Ligaturní píštěle
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Fistuly (píštěle) jsou velkou a velmi heterogenní skupinou patologických stavů vyskytujících se v mnoha oblastech praktického lékařství. Jsou vrozené nebo získané, vznikají v důsledku destrukce tkání různého původu nebo jsou vytvořeny uměle. Často se obtížně léčí a v některých případech představují ohrožení života kvůli značným ztrátám tekutin a živin. Největší klinický význam mají urogenitální a gastrointestinální píštěle pro svou prevalenci a možné důsledky.

  

  Příčiny píštělí

  Bezprostřední příčinou tvorby píštělí jsou poruchy tvorby nebo destrukce orgánů a tkání. S ohledem na etiologii se rozlišují následující skupiny píštělí:

  • Vrozené. Objevují se v důsledku poruch vývoje plodu, které mohou být způsobeny dědičnými chorobami nebo působením nepříznivých vnějších a vnitřních faktorů.
  • Získané patologické. Vznikají na pozadí zánětlivých procesů, ran, poškození stěn dutých orgánů cizími tělesy, ničení maligními nádory, chemikáliemi a radiační expozicí. Někdy se stávají komplikací chirurgické léčby různých patologií.
  • Získané umělé (ostomie). Jsou speciálně vytvořeny chirurgicky pro zachování životních funkcí při narušení průchodu obsahu dutých orgánů (chym), sekretu (žluč) nebo exkrementů (trus, moč), pro zajištění přísunu živin do těla.

  Patogeneze

  Vrozené píštěle jsou výsledkem nedostatečného vývoje nebo abnormálního vývoje orgánů a částí těla. Protože se tvoří přirozeně, jsou jejich stěny pokryty epitelem. Získané píštěle se objevují při prasknutí obsahu a jsou doprovázeny destrukcí již vytvořených tkání. Stěny jsou na vnější straně reprezentovány granulacemi, v důsledku zjizvení se časem vytvoří vrstva husté pojivové tkáně.

  Zvláštní skupinou jsou labiformní píštěle, u kterých přechází epitel sliznice do epitelu kůže. Jsou epitelizované, ale jsou vytvořeny uměle. Epitelizované píštěle se samy neuzavírají. Granulační píštěle jsou schopné hojení, když je eliminován proces (obvykle zánětlivý), který udržuje odtok obsahu kanálem.

  Klasifikace

  V současné době vědci, stejně jako chirurgičtí specialisté, používají následující systematizaci píštělí:

  • Podle původu: vrozená, získaná (patologická a umělá).
  • Podle struktury: epitelizované, granulační, labiformní.
  • Ve vztahu k životnímu prostředí: vnější (spojit dutinu s vnějším prostředím), vnitřní (spojit dvě dutiny).
  • Podle lokalizace: žaludeční, střevní, rektální, tracheoezofageální, bronchiální, urovaginální, rektovaginální, příušní.
  • Podle typu výboje: hlenovitý, hnisavý, fekální, močový, likér atd.

  Příznaky píštěle

  Častým znakem onemocnění je přítomnost patologické komunikace mezi dvěma nebo více dutinami nebo tělní dutinou a prostředím. U zevních píštělí se při vyšetření odhalí dírka (průběh). Okraje otvoru jsou zanícené a macerované v důsledku podráždění kůže. Množství a povaha výtoku se liší v závislosti na typu píštěle a charakteristikách patologického procesu.

  Vnitřní píštěle se projevují přítomností atypického výtoku z jakéhokoli přirozeného otvoru. Významné ztráty tekutin a živin u některých typů píštělí způsobují vyčerpání a hrubé poruchy všech typů metabolismu, které mohou vést až ke smrti pacienta.

  Fistuly trávicího systému

  Mohou se tvořit v celém gastrointestinálním traktu, od jícnu po konečník, a mohou být vnější nebo vnitřní. Žaludeční píštěle jsou obvykle umělého původu (gastrostomie), jícnové píštěle jsou vyprovokovány patologickým procesem, střevní píštěle jsou umělé (kolostomie, ileostomie, cekostomie) a patologické. První místo mezi příčinami tvorby jícnových píštělí zaujímají nádory, střevní – anastomotické selhání.

  Tvorba vnějších píštělí je doprovázena výskytem infiltrátu. U vnitřních píštělí klinický obraz připomíná perforaci dutého orgánu. Při tracheoezofageální anastomóze dochází k vykašlávání kousků potravy z horních cest dýchacích. Vnitřní gastrointestinální píštěl se projevuje fekálním zvracením a fekálním zápachem z úst. U zevně vytvořené píštěle se na kůži nachází průchod s jícnovým, žaludečním nebo střevním výtokem, s nezformovaným – hnisavá rána, na jejímž dně je viditelná klička střeva, stěna žaludku.

  Typický je průjem, zvracení a autointoxikace. Rychlost vyčerpání a rozvoje metabolických poruch závisí na průměru píštěle – čím je širší, tím rychleji se příznaky zhoršují. Možná dehydratace, vyčerpání, otok bez bílkovin, anémie. Intoxikace a metabolické poruchy vedou ke změnám v játrech a ledvinách. V těžkých případech se rozvine selhání ledvin a jater.

  Fistuly žlučníku

  Biliární píštěle se obvykle stávají komplikací cholelitiázy, mohou být vnější nebo vnitřní a mohou spojovat žlučovody se žaludkem, střevy, pleurální dutinou a bronchem. Vnější píštěle jsou doprovázeny tvorbou otvoru se žlučí nebo hnisavým výtokem, vnitřní píštěle jsou doprovázeny příznaky cholangitidy, průjmů, hubnutí a intoxikace.

  Rektální píštěle

  Zahrnuje různé formy paraproktitidy a rektovaginálních píštělí. Paraproktitida vzniká při hnisavém zánětu střevní stěny a pararektální tkáně, projevuje se bolestí, pocitem cizího tělesa a celkovými příznaky intoxikace. Z řitního otvoru se uvolňuje hnis nebo se na kůži perianální oblasti nachází otvor s hnisavým výtokem. Při rektovaginálních píštělích se z pochvy uvolňují plyny a výkaly. Časté jsou bolesti v perineu, zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů a močových cest.

  Urogenitální píštěle

  Tvoří se mezi genitáliemi a močovou trubicí, močovody nebo močovým měchýřem. Vznikají po náročném a komplikovaném porodu, operacích a radioterapii. Nejběžnější jsou uretro-vaginální a vezikovaginální píštěle. Méně časté jsou vesikouterinní, ureterovaginální a další varianty.

  Doprovázen únikem moči z genitálií, výskytem krve v moči při menstruaci. Obvykle bezbolestné. Neohrožují život, ale výrazně snižují jeho kvalitu a způsobují sociální nepřizpůsobení. Mají velký klinický význam pro svou vysokou prevalenci (0,6–2 %).

  Bronchiální píštěle

  Častěji se vyskytují po operacích na plicích a jsou charakterizovány výskytem komunikace s kůží, pleurální dutinou nebo dutými orgány – jícnem, žaludkem, střevy, žlučníkem. Projevuje se dušností, kašlem, výtokem hnisu nebo atypického obsahu (potrava, žluč) z dýchacích cest, slabostí, pocením, zvýšenou tělesnou teplotou.

  Ligaturní píštěle

  Ligaturní píštěl je častou komplikací (až 5 %) chirurgických zákroků, zejména při operacích břišních a pánevních orgánů. Vyvíjí se kvůli odmítnutí neabsorbovatelných nití, které se nacházejí hluboko v tkáni. Během období tvorby jsou zaznamenány bolesti a intoxikace po vytvoření píštěle, stav se normalizuje. Fistuly jsou náchylné k chronickému recidivujícímu průběhu, dokud není nit odstraněna nebo sama nevychází.

  Komplikace

  Nejčastějšími komplikacemi každé píštěle jsou hnisavé a nehnisavé zánětlivé procesy včetně tvorby abscesů a netěsností s poškozením přilehlých anatomických struktur, chronické záněty různých orgánů (cystitida, vaginitida, proktitida). V těžkých případech je možná sepse.

  Fistuly výrazně zhoršují kvalitu života, často způsobují ztrátu schopnosti pracovat a negativně ovlivňují socializaci. Při zevních píštělích často vzniká dermatitida a tvoří se kosmetický defekt. S úplnými píštělemi vnitřních orgánů je pozorována kachexie a selhání více orgánů.

  diagnostika

  Diagnózu s přihlédnutím k lokalizaci píštěle provádějí lékaři různých odborností – chirurgové, gynekologové, urologové atd. V procesu diagnostiky a stanovení léčebného plánu se bere v úvahu anamnéza, klinické příznaky a údaje z doplňkových studie jsou brány v úvahu. Plán vyšetření zahrnuje:

  • Historie. Historie často odhalí operace nebo chronická onemocnění. Tvorbě vnějších píštělí předchází výskyt bolesti, infiltrace, která se otevírá uvolněním hnisu, a poté obsahu jednoho nebo druhého orgánu. Tvorba vnitřních píštělí je doprovázena bolestí, intoxikací a dalšími příznaky v závislosti na umístění píštěle.
  • Vizuální kontrola. Pokud je v kůži díra, příslušný orgán je určen povahou výtoku a velikost píštěle je dána množstvím výtoku. Zhodnotí se celkový stav pacienta, zjistí se známky vyčerpání a dysfunkce různých orgánů.
  • Testy s barvivy. Někdy se k objasnění umístění píštěle, určení počtu traktů a zjištění netěsností používá methylenová modř a další roztoky, které se podávají perorálně nebo injekčně do přirozeného otvoru.
  • Laboratorní testy. Při studiu výtoku lze detekovat bilirubin, amylázu, močovinu a další sloučeniny, což v pochybných případech umožňuje potvrdit poškození určitého orgánu.
  • Fistulografie. Je to nejběžnější zobrazovací metoda pro diagnostiku zevních píštělí. Do jamky se vstříkne kontrast a podle snímků se určí postižený orgán, přesné umístění píštěle, směr jejího průběhu a přítomnost netěsností.
  • Rentgen s kontrastem. U vnitřních lézí se provádí irrigografie, RTG žaludku nebo jícnu s baryem. Kontrast prochází stěnou orgánu na kůži, do sousedních orgánů nebo dutin, což umožňuje objasnit rysy píštěle.
  • Endoskopické vyšetření. K identifikaci píštělí, určení jejich umístění a průměru otvorů se provádí gastroskopie, kolonoskopie, bronchoskopie, cystoskopie atd.

  Některé vnitřní píštěle představují významné diagnostické obtíže a jsou objeveny až při chirurgických zákrocích. Diferenciální diagnostika se provádí mezi různými typy píštělí, se zánětlivými onemocněními a jinými patologickými procesy.

  Léčba píštěle

  Taktika léčby je určena typem píštěle. Granulující píštěle se mohou uzavřít konzervativní terapií s epitelizovanými píštělemi, zotavení je možné pouze po operaci. Spolu s eliminací základní patologie hraje důležitou roli korekce metabolických poruch a správná péče o díru.

  Konzervativní terapie

  Předpokladem pro uzavření píštěle je odstranění příčiny jejího vzhledu. Pokud není možné ovlivnit etiologický faktor, cílem terapie je připravit pacienta na operaci. Léčba zahrnuje obecná a místní opatření. Indikováno u všech typů píštělí – epitelizovaných i granulujících. Zahrnuje:

  • Péče o píštěle. Je nutné pravidelně čistit kůži kolem otvoru a promazávat pokožku ochrannými pastami. U umělých píštělí musí být pacient vyškolen v používání močových a kolostomických vaků.
  • Omezte zvýrazňování obsahu. U některých lokalizací píštělí, např. jejich rektovaginální lokalizace, lze v některých případech dosáhnout uzavření píštělového traktu vyložením střev na pozadí klystýrů a speciální dietou.
  • Další místní vlivy. Účinné může být mytí chemickými roztoky, používání enzymatických přípravků a provádění lokální autohemoterapie. Regenerace tkání je stimulována injekcemi kolagenového gelu s fibroblasty.
  • Náprava celkových poruch. Při výrazných ztrátách bílkovin, vody a elektrolytů je indikována individuální dieta, infuzní terapie se zavedením albuminu, fyziologických roztoků a dalších sloučenin.
  • Protizánětlivá terapie. V případě sekundární infekce jsou předepsány antibakteriální léky, imunokorektory a detoxikační činidla.

  chirurgická léčba

  Chirurgické intervence se provádějí u epitelizovaných, formovaných granulujících, houbovitých píštělí. S ohledem na umístění píštěle a stav okolních tkání se provádějí následující operace:

  • Excize píštěle. Provádí se po barvení methylenovou modří nebo jiným roztokem, který umožňuje přesně určit charakteristiky kurzu a identifikovat pruhy. Trakt se odstraní spolu s okolními změněnými tkáněmi, rána se sešije a drénuje.
  • Excize s výměnou defektu. Někdy po odstranění změněné oblasti dochází k nedostatku tkáně nebo při sešívání tkáně je pozorováno nadměrné napětí. V takových případech je píštěl uzavřena transpozicí muskulokutánního nebo svalového laloku nebo tukové tkáně na cévní stopku.
  • Resekce orgánů. U některých píštělí dutých orgánů, například střevních píštělí, je nejlepší možností částečná excize orgánu. Operace může být provedena v jedné nebo dvou fázích. Ve druhém případě je nejprve aplikována bypassová anastomóza pro vyložení zastavením průchodu obsahu.

  Odstranění změněných tkání je často doplněno akcemi zaměřenými na prevenci recidivy píštěle. K tomu se mezi oddělené dutiny umístí části fascií a síťových implantátů. V pooperačním období se provádějí standardní léčebná opatření – převazy, antibiotická terapie, terapie tlumení bolesti.

  Předpověď

  Prognóza je určena lokalizací, typem a délkou existence píštěle, prevalencí změn v okolních tkáních, povahou základní patologie, stupněm narušení homeostázy těla pacienta a přítomností doprovodných onemocnění. . Fistuly, i granulující, reagují na konzervativní léčbu jen zřídka. Po excizi je poměrně často pozorováno zotavení. U některých typů píštělí, doprovázených závažnými metabolickými poruchami, zejména s vysokými gastrointestinálními poruchami, je možná smrt.

  Prevence

  Preventivní opatření zahrnují včasnou léčbu onemocnění, které mohou vést k tvorbě píštělí. Je nutné zabránit výskytu infekcí v oblasti kanálů rány, dodržovat techniku ​​anastomózy a zajistit vyložení operovaných orgánů ve fázi přípravy na intervenci a pooperační zotavení.

  Literatura
  1. Zevní a vnitřní píštěle na chirurgické klinice / ed. Vantsyan E.N. – 1982.
  2. Všeobecná chirurgie/ Struchkov V.I., Struchkov Yu.V. – 1988.

  3. Chirurgická léčba pacientů s píštělemi tenkého střeva / Krieger A.G., Kubyshkin V.A., Berelavichos S.V. a další // Ordinace – 2015 – č. 12.

  Přečtěte si více

  Které rostliny nemají rády česnek?