Jak se může člověk nakazit od krávy?

Slintavka a kulhavka je typická zoonóza, akutní infekční onemocnění způsobené filtrovatelným virem, přenášené na člověka z nemocných zvířat, charakterizované výskytem puchýřů a erozí na ústní sliznici (aftózní stomatitida) a také na kůži ruce a

#08/04 Klíčová slova: Z praxe Infekce, Infekce
2004-10-25 00:00
31633 přečtení

Slintavka a kulhavka je typická zoonóza, akutní infekční onemocnění způsobené filtrovatelným virem, přenášené na člověka z nemocných zvířat, charakterizované výskytem puchýřů a erozí na ústní sliznici (aftózní stomatitida) a také na kůži ruce a nohy.

Původcem slintavky a kulhavky je filtrovatelný ultramikroskopický virus patřící do čeledi Picornoviridae. Virus slintavky a kulhavky se vyznačuje vysokou variabilitou jak v laboratorních, tak v přírodních podmínkách.

Slintavka a kulhavka se již dlouho vyskytuje ve všech částech světa, zejména v zemědělských zemích. První vědecké zprávy o slintavce a kulhavce u lidí publikoval v Norsku v roce 1764 Sagar, který pozoroval více než 1500 případů slintavky a kulhavky (aftózní slintavka a kulhavka).

Virus je stabilní ve vnějším prostředí. V mléce zůstává až 25–30 hodin (v chladničce – až 10 dní), v másle – až 2 měsíce, v uzeninách a konzervovaném mase – až 50 dní, v otrubách – od 2 do 5 měsíců, v sušených slinách (na zvířecí srsti, na oblečení) – od 1 do 3 měsíců. Virus přetrvává ve zmrazených mrtvolách až 687 dní. Ultrafialové (sluneční) paprsky a vaření (po dobu 5 minut) inaktivují virus.

Rezervoárem a zdrojem nákazy jsou nemocná zvířata, zejména skot, dále prasata, ovce a kozy. Bylo také zaznamenáno, že divoká zvířata jsou náchylná ke slintavce a kulhavce: losi, srnci, sobi, sajgy atd.

Vážně nemocná jsou zejména mladá zvířata, mezi nimiž je vysoká úmrtnost. Kromě výše uvedených zvířat jsou ke slintavce a kulhavce náchylní i velbloudi. Koně, psi a kočky občas trpí slintavkou a kulhavkou. Přenašeči mohou být hlodavci náchylní k této nemoci (skřítci, krysy, myši), stejně jako někteří ptáci (kteří sami nejsou nemocní, ale vylučují virus, který se dostal s potravou přes střeva) a gadfly. Zvířata se nakazí vzájemným kontaktem na pastvinách, ve stodolách a chlévech. Virus slintavky a kulhavky, vylučovaný z těla nemocných zvířat se slinami, mlékem, hnojem, močí a obsahem váčků, končí na podestýlce, krmivu a kombinézách servisního personálu, kde může přetrvávat po dlouhou dobu. čas.

Zvířata se slintavkou a kulhavkou mají obvykle charakteristické aftózní vyrážky vezikul a puchýřů (později ulcerující) na sliznicích úst, nosu, dásní, jazyka, rtů, v prostorech mezi kopyty a méně často v blízkosti rohy (nemoc „čumáku-kopyta“). Vemeno krav se pokryje vyrážkou, která není bez epidemiologického významu, i když samotné mléko se stává infekčním ještě před vznikem aftů a obsahuje virus po dobu 10–12 dnů od začátku onemocnění. Zvířata, která se zotavila z onemocnění, vykazují přenos viru, který nemusí být doprovázen klinickými projevy. V naprosté většině případů se od 10. do 12. dne nemoci vylučování viru zastaví. U skotu lze pozorovat tzv. maligní formu slintavky a kulhavky, která přibližně v 60 % případů končí úhynem do 1–1,5 dne od propuknutí onemocnění. Zvířata, která se uzdravila ze slintavky a kulhavky, získávají imunitu až na 1,5 roku.

Slintavkou a kulhavkou se člověk nakazí konzumací syrového mléka (více než 60 % případů) od nemocných zvířat (krávy, kozy), méně často konzumací masa z násilně zabitých nemocných zvířat. Při kontaktu s nemocnými zvířaty se lidé nakazí ve 30 % případů. Ohroženi nákazou jsou osoby v určitých profesích: dojičky, kovbojky, telata, pastýři, pracovníci v masokombinátech a na jatkách, veterináři a specialisté na hospodářská zvířata.

Virus slintavky a kulhavky proniká do lidského těla drobnými kožními lézemi a také sliznicemi očí, nosu, úst a gastrointestinálního traktu. K infekci může také dojít aerogenně vdechováním vzduchu obsahujícího virové částice. K slintavce a kulhavce jsou nejvíce náchylné děti.

Je možný mechanický přenos viru slintavky a kulhavky servisním a veterinárním technickým personálem (na boty, oděv, ruce) a infekce zdravých zvířat.

Možnost nákazy zdravých zvířat od nemocného člověka je prokázána.

Velká ohniska této nemoci u nás byla pozorována v letech 1941–1943, 1952–1953 a 1965. V letech 2000–2001 V Anglii a Nizozemsku se objevilo ohnisko slintavky a kulhavky s hrozbou rozšíření infekce do dalších evropských zemí.

Ohniska slintavky a kulhavky u domácích zvířat byla registrována v Kazachstánu (vesnice Mirnoje, oblast Karaganda), Číně, Severní Koreji, Jižní Koreji a Vietnamu.

Trvale nepříznivá epidemiologická situace ohledně slintavky a kulhavky je pozorována v zemích jako Írán, Turecko a Afghánistán.

Po proniknutí do lidského těla se virus slintavky a kulhavky začíná množit v epiteliálních buňkách sliznice nebo epidermálních buňkách kůže. V tomto případě dochází k zánětlivé reakci ve formě vezikul naplněných serózním obsahem (primární afekt), což některým autorům umožnilo definovat slintavku a kulhavku jako ektodermatózu (epiteliózu).

Následně se virus z míst primární reprodukce dostává do krve, šíří se po těle (generalizace procesu), což se klinicky projevuje příznaky intoxikace (horečka, bolest hlavy atd.).

Šíření viru je doprovázeno poškozením sliznice úst, jazyka, nosu, močové trubice a kůže rukou, zejména kolem nehtů, v meziprstních záhybech. Vznikají tzv. sekundární afty a kožní léze ve formě bublinek – vezikul. Specifické afty se mohou vyskytovat i na sliznicích žaludku, střev a genitálií. Generalizace infekce je zřídka doprovázena poškozením myokardu.

Přenesená choroba zanechává silnou, ale ne dlouhotrvající (1–1,5 roku) druhově specifickou imunitu.

Inkubační doba trvá od 2 do 12 dnů (obvykle 3–8 dnů). Slintavka a kulhavka začíná v naprosté většině případů akutně, náhle, i když je možný i postupný rozvoj onemocnění. Objevuje se silná zimnice, bolest hlavy, malátnost a bolesti svalů, zejména v bederní oblasti. Chuť k jídlu prudce klesá. Tělesná teplota rychle stoupá na 38–40 °C a zůstává na poměrně vysoké úrovni po dobu 5–6 dnů. 1–2 dny po propuknutí onemocnění jsou pozorovány zánětlivé změny na sliznici dutiny ústní (pocit pálení v ústech, bolest při žvýkání, slinění). Proces zahrnuje sliznice rtů, dásní, tváří a hrtanu. Jazyk je oteklý. Současně se rozvíjí konjunktivitida (někdy jednostranná) a objevuje se bolest při močení (vzhledem k rozvoji uretritidy). 1-2 dny poté lze při prohlídce dutiny ústní na sliznicích a zejména na okrajích a špičce jazyka detekovat malé bublinky (velikost zrn pšenice až čočky) s průhledným a poté zakaleným nažloutlým obsahem. Někdy je bublin tolik, že jsou hustě umístěny na ústní sliznici, včetně dásní a patra. Během dne až dvou puchýřky samy prasknou a na jejich místě jsou bolestivé, nepravidelně tvarované, jasně červené povrchové ulcerace (afty), někdy splývající jedna s druhou. Po otevření vezikul se teplota zpravidla poněkud sníží, ale pacientova pohoda se zhorší. Řeč a polykání jsou obtížné, slinění se prudce zvyšuje, rty a jazyk jsou oteklé, pokryté plakem a krustami. Regionální lymfatické uzliny otečou a stanou se bolestivými. Na sliznici nosu, zadní stěně hltanu, pochvě, močové trubici a spojivce se mohou objevit bubliny a následně vředy. Pacient se vyznačuje prohnutým držením těla a nutností uchýlit se k ručníku kvůli doslova tekoucím proudům slin, dále bolestivým výrazem obličeje a podrážděností.

Kromě poškození sliznic se u většiny pacientů objevují na kůži váčky, u slintavky a kulhavky je jejich nejtypičtější lokalizace mezi prsty na rukou a nohou a také na nehtové bázi. Bubliny jsou polymorfní, některé z nich mohou dosáhnout velikosti bully. Kromě toho jsou někdy pozorovány erytematózní skvrny nejen na končetinách, ale také na trupu. V některých případech ruce a nohy otékají, pacienti pociťují pálení, husí kůži a svědění v jejich oblasti. Pacienti mohou být také v nucené poloze: prsty roztažené, paže a krk ohnuté, nohy přitisknuté k sobě. U některých pacientů nehty následně vypadávají.

Období vyrážky trvá asi týden. Afty na sliznici úst, rtů a jazyka se obvykle hojí rychle, do 3–5 dnů, bez zanechání jizev. Teplota klesne na normální hodnoty a začíná fáze zotavení, která trvá v průměru 10–15 dní. U řady pacientů se však může objevit opakovaná erupce puchýřů na sliznicích a kůži, která oddálí léčbu onemocnění o několik měsíců. V závažných případech se může objevit hemoragická vyrážka na krku, hrudníku a zádech.

U nekomplikované slintavky a kulhavky většinou nejsou pozorovány změny vnitřních orgánů. U dětí může být onemocnění doprovázeno rozvojem gastroenteritidy.

Hemogram slintavky a kulhavky ve výšce onemocnění je charakterizován eozinofilií a u některých pacientů je zaznamenána leukopenie.

Kromě klinicky vyjádřených forem slintavky a kulhavky existují i ​​vymazané formy bez klinických projevů, které se mohou projevit ve formě netypické stomatitidy a celkové nevolnosti, nebo se vyznačují středně těžkou bolestí hlavy, malátností, doprovázenou výskytem charakteristické váčky v interdigitálních záhybech, které se otevírají po 1–2 dnech a rychle se hojí. Asymptomatické formy se vyskytují bez jakýchkoli klinických projevů.

Při chronickém, vleklém průběhu onemocnění nevypadají kožní vyrážky jako puchýře, ale tuberkulózy, které odezní a kůže nad nimi se neodlupuje.

Neexistuje žádná obecně uznávaná klinická klasifikace slintavky a kulhavky. Obvykle se rozlišují následující klinické formy slintavky a kulhavky:

• kožní, při které se několik aft nachází pouze na kůži, obvykle v oblasti primárního průniku viru (tato forma je častější u profesionální infekce);
• sliznice, jejímž hlavním projevem je aftózní stomatitida;
• mukokutánní (nejčastější), charakterizované poškozením sliznice (ústní dutiny a očí) a kůže (hlavně v oblasti prstů).

Slintavka a kulhavka obecně probíhá příznivě. Onemocnění obvykle končí uzdravením za 2–3 týdny.

Velmi vzácně je onemocnění komplikováno myokarditidou a v důsledku přidání sekundární bakteriální mikroflóry – zápalem plic a dokonce sepsí. Přenášení viru u slintavky a kulhavky může trvat až 120–150 dní po onemocnění, což představuje hrozbu nového propuknutí mezi zvířaty.

Diagnóza slintavky a kulhavky je založena na následujících údajích:

• epidemiologická anamnéza, zaměřená na zjištění přítomnosti nemocného zvířete v dané oblasti, případy kontaktu s nemocnými zvířaty, konzumace živočišných produktů (syrové mléko), dále zakysaná smetana, smetana, tvaroh připravený z nesterilizovaného mléka postižených zvířat slintavkou a kulhavkou;
• přítomnost typických klinických projevů onemocnění (kombinace náhlého nástupu, horečky, intoxikace, stejně jako charakteristické změny v ústní sliznici – aftózní stomatitida – a kůže v oblasti interdigitálních záhybů, poškození nehtů);
• laboratorní údaje, pro které se používají virologické a sérologické metody, a také biotest.

Ze sérologických metod diagnostiky slintavky a kulhavky se používají RSK a RPGA, pomocí kterých se v krevním séru pacientů zjišťují protilátky proti viru slintavky a kulhavky. V poslední době se k rychlé diagnostice onemocnění používá PCR.

Biotest se provádí na morčatech, která jsou infikována skarifikací nebo intradermální injekcí testovaného materiálu do plantárního povrchu zadních nohou. V přítomnosti viru se po 24–36 hodinách v místě infekce tvoří primární vezikuly, které se otevírají a přecházejí v eroze. Po dalších 1–3 dnech se na jazyku a na ploskách předních končetin vyvinou sekundární váčky.

Je třeba připomenout, že existují i ​​atypické formy slintavky a kulhavky, které byly zmíněny dříve.

Diferenciální diagnostika slintavky a kulhavky by měla být provedena především u aftózní stomatitidy, která je častější u malých dětí. Při aftózní stomatitidě není žádná horečka, příznaky intoxikace, nadměrné slinění a kožní léze. Postižena je pouze ústní sliznice, vředy jsou hlubší a nikdy navzájem nesplývají a jejich dno je pokryto bělavým povlakem. V krvi není žádná eozinofilie.

Plané neštovice, u kterých je v některých případech nutné slintavku a kulhavku odlišit, jsou charakterizovány:

• sezónnost podzim-zima;
• kontakt s pacienty s planými neštovicemi nebo herpes zoster;
• specifická vyrážka planých neštovic je vezikulární, zahrnující pokožku hlavy a sliznice, současnou přítomnost prvků v různých fázích vývoje. U planých neštovic se vyrážka nikdy nenachází na rukou a nohou. Vezikuly na ústní sliznici a v hltanu nikdy nevředují. Silné slinění také není pro plané neštovice typické.

Slintavku a kulhavku je také potřeba odlišit od enterovirových infekcí – herpanginy a enterovirového exantému (bostonský nebo epidemický exantém).

U herpanginy se od prvních dnů onemocnění objevují na sliznici měkkého patra, jazyka a zejména oblouků nejprve malé červené papuly, poté charakteristické váčky (jejich velikost dosahuje špendlíkové hlavy), vyplněné průhledným obsahem a nesplývají spolu ani při hojné vyrážce (od 5–6 do 30). Puchýře se otevírají po 1–2 dnech a zanechávají za sebou malé, rychle se hojící eroze. Pohoda pacienta se mění jen málo.

U enterovirového exantému je febrilní stav doplněn výskytem vyrážky na kůži obličeje, trupu a končetin. Vyrážka je podobná zarděnkám, ale může být makulopapulární, petechiální, ulcerózní nebo bulózní. Někdy se vyrážka objeví na vrcholu horečky, ale častěji při jejím poklesu (horečka trvá 1–8 dní) a po 1–2 dnech mizí bez olupování nebo pigmentace. Na sliznici dutiny ústní se může objevit i tečkovaný exantém. Vymizí ve stejném časovém rámci jako kožní vyrážka. V akutním období onemocnění se často vyskytuje faryngitida a konjunktivitida.

Pro diferenciální diagnostiku slintavky a kulhavky a výše popsaných forem enterovirové infekce je důležitá epidemiologická anamnéza a laboratorní vyšetření.

Slintavku a kulhavku je někdy nutné odlišit od hemoragické horečky Lassa. Onemocnění na rozdíl od slintavky a kulhavky začíná postupně – zimnicí, horečkou a středně silnými bolestmi hlavy. Teplota dosahuje vysokých čísel (39–40 °C) do 3.–5. dne nemoci. Charakteristickým poškozením hltanu jsou ulcerativně-nekrotické změny na mandlích a měkkém patře. 5. den se objevuje kašel, bolesti na hrudi a břiše, nevolnost, zvracení a hojná vodnatá stolice. Zaznamenává se zrudnutí obličeje, krku a generalizovaná lymfadenopatie. Na konci 1. týdne se na kůži obličeje, trupu a končetin objevuje smíšená vyrážka (petechie, roseola, makuly, papuly). Játra jsou středně zvětšená. U pacientů se rozvine hemoragický syndrom: hemoptýza, krvácení na kůži a sliznicích, krvácení do žaludku a střev. Klesá krevní tlak a snižuje se diuréza. Může se vyvinout infekčně toxický šok.

Ke stanovení diagnózy horečky Lassa napomáhá správně odebraná epidemiologická anamnéza (nemoc je epidemická v zemích západní a střední Afriky), krevní testy (leukopenie, dále leukocytóza, neutrofilie, zvýšená ESR), moč (proteinurie, mikrohematurie, cylindrurie , hyperazotémie), stejně jako izolace viru sérologickými metodami (RSK, RNIF), PCR.

Pacienti se slintavkou a kulhavkou, bez ohledu na závažnost onemocnění, musí podstoupit léčbu v nemocnici, kde musí setrvat minimálně 14 dní od začátku onemocnění až do úplného klinického uzdravení, zhojení vředů na sliznicích a kůže.

Antibiotika jsou u tohoto onemocnění neúčinná. Jsou akceptovány pouze v případě sekundární bakteriální infekce. Určitého účinku bylo dosaženo při použití interferonových léků a interferonových induktorů, které mají antivirovou aktivitu pro léčbu slintavky a kulhavky.

Inhibitory proteolýzy (contrical, gordox, trasylol) a antioxidanty (emoxipin, mexidol) příznivě působí na organismus nemocného se slintavkou a kulhavkou, zvláště při kombinaci do lymfatických cév nebo lymfatických uzlin.

Ke snížení stupně toxémie potřebují pacienti se slintavkou a kulhavkou detoxikační terapii (hemodéza, rheopolyglucin, krystaloidy).

Důležitá je pečlivá péče o pacienta a nutriční management (frakční jídla s tekutou nebo polotekutou stravou). Pacientovi se podává mléko, smetana, kefír, tekuté kaše, slizové polévky atd. Pacienty je třeba krmit v malých dávkách 6–7krát denně. V těžkých případech, kdy pacient nemůže jíst, je nutné uchýlit se k sondové výživě. Pacientovi se slintavkou a kulhavkou je před jídlem ke snížení intenzity bolesti v důsledku přítomnosti aftů v dutině ústní předepsán anestezinový prášek (20 g) 30–0,1 minut před jídlem. K výplachu úst použijte 3% roztok peroxidu vodíku, 0,01–0,1% roztok manganistanu draselného a heřmánkový nálev. Ke snížení bolesti se také používají masti obsahující anestesin a novokain. V době hojení aft se doporučuje mazat je šípkovým olejem, rakytníkovým olejem nebo karotolinem. Při poškození očí použijte 30% roztok albucidu.

Je také nutné předepisovat vitamíny a v těžkých případech kardiovaskulární léky.

K zamezení šíření slintavky a kulhavky mezi lidmi je nutné její eliminaci mezi zvířaty, čehož se dosahuje zavedením přísných karanténních opatření (oplocení, dezinfekce vozidel jedoucích mimo ohnisko apod.). Osoby, které jsou v kontaktu s nemocnými zvířaty, musí pracovat ve speciálním oděvu. Mléko je nutné před konzumací minimálně 5 minut převařit a maso z nemocných zvířat lze použít až po důkladné tepelné úpravě. Prostory jsou vybaveny pro dezinfekci mléka, zpracování a dočasné uskladnění. Lidé pracující se zvířaty nemocnými slintavkou a kulhavkou mají v místě nákazy zakázáno pít vodu, jíst a kouřit. Těhotné ženy, mladiství a lidé s mikroúrazy na rukou nesmějí pracovat na farmách nepříznivých pro slintavku a kulhavku.

Zdravá zvířata jsou očkována. V některých případech, je-li podezření na slintavku a kulhavku, musí být stádo zvířat zcela zničeno.

A. E. Kudrjavcev, kandidát na lékařské vědy
G. K. Alikeeva, kandidát na lékařské vědy
MGMSU, Moskva